1	Prostaatkanker: welke behandeling voor wie? De praktijk van keuze, behandelen, en vooral ook niet behandelen anno 2007 Chris H.Bangma EPCEL bijeenkomst Breda, juni 2007
2	Behandeling op maat, kan dat? Prostaatkanker patienten zijn niet gelijk Het biologisch gedrag van prostaatkanker loop uiteen Er is veel meer gedocumenteerde ervaring over prostaatkanker dan voorheen Wat heeft ons dat geleerd? Te bespreken: Resultaten van screening in algemene bevolking Hoog-risico en laag-risico tumoren De risico-inschatting op basis van biologische parameters (de Prostaatwijzer) Nieuwe behandeling door active surveillance (PRIAS)
3	Wat weten we van de algemene bevolking Groeiende kankerincidentie Leeftijdsverdeling Leeftijdsverwachting De detectiefrequentie van Pca bij screening De soort van tumoren gevonden De behandeling daarvoor gekozen
4	Toenemende incidentie in Nederland
5	Levensverwachting anno 2007 man in Nederland
6	ERSPC: PSA distribution in 19.970 participants initial screening Rotterdam
7	Klinische stagering van 1014 door screening herkende prostaatkankers in Rotterdam
8	Behandeling van 1014 ontdeket kankers in Rotterdam
9	Wat weten we nog meer van de kankers gevonden bij screening? Er zijn er veel meer dan we op basis van PSA oppikken Ze zijn veelal erg klein Ze lijken op ‘toevallige’ kankers, we noemen ze ‘indolent’ …en eigenlijk zouden we ze liever niet herkend hebben
10	Tumor volume in 550 verwijderde prostaten in Rotterdam minimale tumor = <0.5 ml, Gleason <7
11	Prostaatkanker is histologisch zeer vaak aanwezig… Bron: Sakr 1994, ERSPC 2004
12	Wanneer is een tumor indolent? In retrospect: Klinisch: niet-relevant, minimaal Histologisch: Epstein criteria na radicale prostatectomie conform autopsie / radicale cystoprostatectomie Gleason < 7 < 0.5 ml Prospectief: Histologisch: focaal ‘Klinisch’ : Epstein criteria in biopsie combined with clinical criteria No Gleason pattern 4 ≤ 2 biopsy cores with invasion ≤ 50 % invasion per core PSA density ≤ 0,15 ng/ml/cm3
13	Hoe gaan we om met die tumor diversiteit? Het natuurlijk beloop van Pca Risico parameters in de algemene bevolking Welke tumoren wel behandeling moeten, welke tumoren wellicht niet Hoe maken wij onze keuzes: Verwachtingen over tumorbeheersing Behandelingen en bijwerkingen Dokters Elkaar
14	Natuurlijk beloop: Overleving (wit), prostaatkanker mortaliteit (zwart), en dood ten gevolge van andere oorzaken (grijs) in 767 mannen met onbehandeld beperkt prostaatcarcinoom 1971 - 1984
15	Indolente tumoren in ERSPC (Steyerberg, Kattan, Roobol, et al. J Urol 2007) 247 patienten Pca T1-2 >> radicale prostatectomie>> step section 121 (!) indolent disease (<0.5 ml, no Gleason 4) Statistische analyse identificeerde relevante prognostische factoren Leeftijd PSA Prostaatvolume plasklachten Stagering Gradering Hoeveelheid biopten met kanker Lengte tumor in biopten
16	Waarschijnlijkheid op de aanwezigheid van een indolente kanker volgens de som van scores (Steijerberg et al, jan 2007)
17	De keuze van behandeling (Uit: Het prostaat pensioen plan, CH Bangma, 2007; Richtlijnen Prostaatkanker, 2007)
18	Hoog- versus laag-risico tumoren (d’Amico) Hoog: PSA > 20, T3-4, Gleason 8-10 Laag: PSA < 10, T1-2, Gleason 6
19	Therapie vergelijking: ziekte specifieke overleving chirurgie vs radiotherapie vs conservatief (Lu-Yao, Lancet 1997) Intention-to-treat, 10 jaar, 60.000 man graad 1: 95% (91-95) vs 90% (87-92) vs 93% (91-94) graad 2: 87% (85-89) vs 76% (72-79) vs 77% (74-80) graad 3: 67% (62-71) vs 53% (47-58) vs 45% (40-51)
20	Bijwerkingen behandelingen, overzicht
21	Bevindingen na radicale prostatectomie: wat is succes?
22	Het advies van de Nederlandse Werkgroep Richtlijnen Prostaatkanker 2007
23	Overwegingen over een behandelkeuze Er zijn momenteel geen wetenschappelijk overtuigende redenen om de prostaat te behandelen wanneer uitzaaiingen zijn geconstateerd.. Nieuwe opsporingsmethoden leiden tot het herkennen van meer en kleinere uitzaaiingen in lymfklieren, echter zonder dat het duidelijk is wat met deze wetenschap gedaan moet worden. Het is momenteel niet mogelijk het biologische beloop van tumoren exact in te schatten op het moment van diagnose. Internet behandelt niet. Negen van de tien vragen van patiënten over de behandelingen gaan over de mogelijkheid de kanker te bedwingen. De helft van de mannen bedoelt hiermee ‘…kan mijn leven met een behandeling worden verlengd ?’, terwijl de andere helft hiermee wil vragen ‘…kan ik met deze behandeling mijn levenskwaliteit behouden?’ Patiënten vinden dat hun arts de belangrijkste factor is voor het maken van een behandelingskeuze.
24	Overwegingen over een behandelkeuze : 2 Sommige mannen voelen zich veilig met 1, sommige met meerdere adviezen De keuze wordt beinvloed door de manier waarop informatie gegeven wordt 40 % van de mannen is bereid bijwerkingen te accepteren als de behandeling levensverlenging oplevert Mannen die hun ziekte ernstig inschatten kiezen vaker voor operatie
25	Risico inschatting hoog versus laag: waar gaat dat naartoe? Op basis van nieuwe gegevens zullen mannen afwegen of zij zich willen laten onderzoeken en laten behandelen Ze zullen gebruik maken van informatie die ze stap voor stap toevoegen (Prostaatwijzer, levensverwachting) In geval van een hoog-risico tumor volgt een behandeling In geval van een laag-risico tumor volgt de keuze tussen behandeling en active surveillance
26	Strategie om overbehandeling van indolente tumoren te verminderen www.prias-project.org PRIAS means Prostate cancer Research International: Active Surveillance Dit is een instrument om via het internet risico’s te berekenen en adviezen te verkrijgen bij mannen met indolente tumoren http://www.urosource.com/congress-television/berlin-2007/
27	Biopsie schema Vashi-tabel: de kans om een tumor van 1 ml te detecteren in een 40 ml prostaat met 8 biopsieen is > 95 % Historisch: een sextant biopsie ‘detecteert’ 75 % van detecteerbare kankers, een tweede serie 94 % , een derde serie 97 % Verhoging van het aantal biopten van 6 naar 12 geeft nauwelijks vermindering van de grading-onzekerheid
28	Schema active surveillance studie
29	Stappenplan
30
31
32
33
34
35	Waarom PRIAS protocol nodig is Analyse van bestaande methode van PSA verandering Herhalingsbiopt: correctie op sampling error en check op verslechterde gradering (Gleason) Legitimatie naar derden Creeren van krachtige database en een format voor optimalisatie met nieuwe markers NB: het protocol wordt voortdurend afgestemd met internationale partners (START, ProTecT, SPCG, etc)
36	Is active surveillance veilig? Natuurlijke overleving van Gleason 6 kanker na 20 jaar 85-96 % Misschien moet daarbij opgeteld de tijd dat door screening gevonden kankers eerder vastgesteld worden (Lead time,12 years Draisma 2005) D’Amico: als PSA<10, Bx Gleason <7 en T1-2: 5 jaar overleving 98% Klotz 2005: PSADT< 2 jaar als indicatie voor actieve behandeling na active surveillance mist een enkele progressieve tumor die tot metastase leidt (1 % in 8 jaar) ERSPC van 61 patienten gedurende 4 jaar onder surveillance had 100 % tumor specifieke overleving (Roemeling 2006)
37	Overdiagnose en overbehandeling De diagnose van kleine prostaatkankers is het natuurlijke gevolg van vroegdetectie in de algemene bevolking (overdiagnose). De behandeling van indolente kankers moet vermeden worden Active Surveillance met eventuele uitgestelde therapie bij tumorprogressie is een behandelingsoptie Indolente kanker kan herkend worden met informatie uit biopten, PSA en rectaal toucher alvorens een behandeling begint
38	Niveau van risicobepaling Level 1: Man leeftijd 55 – 74: zal ik me laten screenen? Level 2: PSA bekend: zal ik naar een uroloog? Level 3: Levels 1+2, DRE, TRUS, en prostaatvolume bekend: zal ik een biopsie ondergaan? Level 4: Biopsie uitslag bekend: zal ik een behandeling ondergaan? Level 5: eerste biopsie geen kanker: zal ik een tweede screening ondergaan? Level 6: bij kanker: wat is mijn kans om uitzaaiingen te krijgen?
39	Conclusies Prosaatkankerbehandeling op maat is nog maar net begonnen Overbehandeling kan verminderd worden door identificatie van indolente tumoren en het vervolgen in active surveillance protocollen Introductie van stapsgewijze risico-calculatie voldoet mogelijk aan een brede behoefte, en vermindert actief screenen
40	Wat mogen Pca patienten verwachten uit Rotterdam De internationale prostaatdag 15 september 2007: openbaar college in Erasmus MC Het Prostaat Pensioen Plan: A-boek december 2007 Symposium prostaatbehandeling 23 januari 2008 voor radiotherapeuten, urologen, en oncologen: WTC Rotterdam …en heel veel research activiteit en publicaties P-Mark: www.p-mark.org ERSPC: www.erspc.org PRIAS: www.prias-project.org www.erasmusmc.urologie/ Europa huomo